Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Détails du risqueCatégorie du véhicule *Voiture, camionnetteCamion, tracteur, routierCyclo, scooter, motoEngin de levage, chantier, manutentionAutobus, autocar, minibusImmatriculation *Si véhicule neuf : numéro de sérieType d'immatriculation *Immatriculation classiqueN° de sérieW garageImmatriculation étrangèreImmatriculation diplomatiqueMarque *Modèle *Energie *Essence / DieselGPL / GNVHybrideSuperéthanolLes véhicules propres peuvent bénéficier d'une réduction tarifairePuissance fiscale *Champs P6 de votre carte griseCarrosserie *Champs J3 de votre carte griseDate première mise en circulation *Date d'achat du véhicule *Assuré actuellement *OuiNonMode d'acquisition *ComptantCréditLOALLDPrêtValeur actuelle du véhiculeValeur approximativeUsage du véhicule *Transport public de marchandisesTransport public de personnesVTCTaxiVSLLocation avec chauffeurLocation sans chauffeurAuto-écoleAffaires/CommercesTournées clientèlesAmbulanceCode postal et ville de stationnement *Mode de parking *Garage ou boxParking collectif couvertParking collectif non couvertTerrain ou cour privéVoie publique2ème véhicule sans moteur *AucunRemorqueSemi-remorqueSemi-remorque sans déterminéeConducteur habituel *SouscripteurDirigeantPréposé(e)IndépendantSans lien avec le souscripteurNon désignéTransport de matières dangereuses *OuiNonCivilité *MadameMonsieurNom *PrénomNomSituation de famille *CélibataireMarié(e)Pacsé(e)Veuf(ve)Date de naissance *Date d'obtention du permis *Catégorie socioprofessionnelle *ArtisanCommerçantChef d'entrepriseSalarié(e)Conduite exclusive *OuiNonSeul le conducteur désigné par le contrat peut conduire le véhiculeSecond conducteur *OuiNonCivilité *MadameMonsieurNom *PrénomNomSituation de famille *CélibataireMarié(e)Pacsé(e)Veuf(ve)Date de naissance *Date d'obtention du permis *Catégorie socioprofessionnelle *ArtisanCommerçantChef d'entrepriseSalarié(e)GarantiesBase : RC, Défense Pénale et Recours suite accidentGarantie conducteurBris de glaceVolIncendie & aléas climatiquesDommages Tous accidentsAssistance 50kmAssistance 0kmprotection juridiquePrêt de véhiculeBagages et effets personnelsPanne mécaniqueRC fonctionnementDommages d'exploitationTiers payant : ne rien cocherAntécédantsNombre de mois d'assurance auto cumulés au cours des 36 derniers mois *Nombre de mois cumulés de conduite sans sinistre responsable au cours des 60 derniers mois *CRM *Coefficient de bonus malus (site permettant de faire le calcul https://mon-bonus-malus.fr/bonus)Résiliation d'une compagnie d'assurance sur les 36 derniers mois ? *OuiNonExemple : résiliation pour sinistre ou pour non paiement Annulation ou suspension de permis > 2 mois ? *OuiNonSinistres survenus sur les 36 derniers mois ? *OuiNonAntécédents (suite)Compagnie actuellePrime annuelle actuelle *Date d'effet souhaitée *SouscripteurNom *PrénomNomE-mail *Forme juridique *Entreprise individuelleCoopérativeEIRLEURLAuto EntrepreneurSARLSASSASUSCISociété de captiauxSociété de personnesRaison sociale *SIRET *Adresse *Adresse, code postal et villeValidationCase à cocher *Je valide les informations fourniesEnvoyer