Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Détails du risqueGenre *AutomobileVoiture sans permisCamping carImmatriculationSi véhicule neuf : numéro de sérieType d'immatriculation *Immatriculation classiqueN° de sérieW garageImmatriculation étrangèreImmatriculation diplomatiqueMarque *Modèle *Energie *Essence / DieselGPL / GNVHybrideSuperéthanolLes véhicules propres peuvent bénéficier d'une réduction tarifairePuissance fiscale *Champs P6 de votre carte griseCarrosserie *Champs J3 de votre carte griseDate première mise en circulation *Date d'achat du véhicule *Assuré actuellement *OuiNonMode d'acquisition *ComptantCréditLOALLDPrêtValeur actuelle du véhiculeValeur approximativeUsage du véhicule *Vie privéeVie privée + trajets travailVie privée + affairesKilomètres parcourus par an *Illimitémoins de 500070001000012000150002000025000Code postal et ville de stationnement *Mode de parking *Garage ou boxParking collectif couvertParking collectif non couvertTerrain ou cour privéVoie publiqueRemorque ou caravane *NonMoins de 500kgMoins de 750kgPlus de 750kgConducteur habituel *SouscripteurConcubin/conjointSans lienNon désignéCivilité *MadameMonsieurNom *PrénomNomSituation de famille *CélibataireMarié(e)Pacsé(e)Veuf(ve)Date de naissance *Date d'obtention du permis *Catégorie socioprofessionnelle *ArtisanCommerçantChef d'entrepriseSalarié(e)EtudiantRetraité(e)Sans professionFonctionnaireConduite exclusive *OuiNonSeul le conducteur désigné par le contrat peut conduire le véhiculeSecond conducteur *OuiNonCivilité *MadameMonsieurNom *PrénomNomSituation de famille *CélibataireMarié(e)Pacsé(e)Veuf(ve)Date de naissance *Date d'obtention du permis *Catégorie socioprofessionnelle *ArtisanCommerçantChef d'entrepriseSalarié(e)EtudiantRetraité(e)Sans professionFonctionnaireLien de parenté avec le conducteur principal *ConjointConcubinEnfantAscendantAutreGarantiesBase : RC, Défense Pénale et Recours suite accidentGarantie conducteurBris de glaceVolIncendie & aléas climatiquesDommages Tous accidentsAssistance 50kmAssistance 0kmprotection juridiquePrêt de véhiculeBagages et effets personnelsPanne mécaniqueTiers payant : ne rien cocherAntécédantsNombre de mois d'assurance auto cumulés au cours des 36 derniers mois *Nombre de mois cumulés de conduite sans sinistre responsable au cours des 60 derniers mois *CRMCoefficient de bonus malus (site permettant de faire le calcul https://mon-bonus-malus.fr/bonus)Résiliation d'une compagnie d'assurance sur les 36 derniers mois ? *OuiNonExemple : résiliation pour sinistre ou pour non paiement Annulation ou suspension de permis > 2 mois ? *OuiNonSinistres survenus sur les 36 derniers mois ? *OuiNonAntécédents (suite)Compagnie actuellePrime annuelle actuelle *Date d'effet souhaitée *SouscripteurRemplir uniquement si différent du conducteurE-mail *CivilitéMadameMonsieurNomPrénomNomDate de naissanceAdresseAdresse, code postal et villeValidationCase à cocher *Je valide les informations fourniesEnvoyer